Apoptosis y liquen plano oral. Situación actual

Introducción: En la actualidad, se han logrado importantes avances en el diagnóstico y tratamiento del liquen plano oral (LPO); sin embargo, esta enfermedad todavía presenta muchas incógnitas para los especialistas en medicina oral, especialmente en lo relacionado con su origen y las opciones terapéuticas más efectivas. En este artículo se aborda su vínculo con la apoptosis, un tema que ha despertado gran interés en los últimos años.

El LPO es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta la piel y las mucosas, de causa aún no determinada, aunque se considera de base autoinmune. Se caracteriza por presentar lesiones orales con rasgos clínicos e histológicos específicos, generalmente de evolución benigna, aunque en algunos casos puede transformarse en una lesión maligna. Es la enfermedad no infecciosa más común de la mucosa oral, con una incidencia estimada entre el 0,2 % y el 2 % de la población general. Afecta con mayor frecuencia a mujeres (60-70 %), especialmente entre los 50 y 55 años, y según Bascones y colaboradores, se observa casi exclusivamente en personas de raza blanca.

Aunque la causa exacta del liquen plano oral (LPO) todavía no se conoce con certeza, diversos estudios han intentado relacionarlo con otras enfermedades y factores emocionales. Se ha observado que los pacientes con LPO suelen presentar niveles más altos de ansiedad, síntomas depresivos y una mayor predisposición a trastornos psicológicos, sobre todo en las formas erosivas. Esto se asocia al aumento del cortisol salival, una hormona que se eleva en situaciones de estrés.

Además, una revisión sistemática de 25 estudios controlados encontró una relación significativa entre la infección por el virus de la hepatitis C y el LPO, ya que los pacientes con esta enfermedad mostraron una mayor frecuencia de hepatitis C en comparación con los grupos control.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, el LPO puede presentarse en la cavidad oral de tres formas principales:
—Reticular
—Eritematosa
—Erosiva, ulcerada o bullosa 

Generalmente, las lesiones orales se observan en ambos lados de la mucosa, con un patrón más o menos simétrico, caracterizado por la presencia de líneas blanquecinas típicas.

Las lesiones del liquen plano oral suelen aparecer con mayor frecuencia en la parte posterior de la mucosa oral, así como en la lengua, las encías, la mucosa labial y el borde del labio inferior. Cerca del 10 % de los pacientes presentan lesiones de tipo atrófico o erosivo que se limitan a las encías, manifestándose como una gingivitis descamativa crónica.

Por lo general, las lesiones no causan síntomas, pero las formas atrófico-erosivas pueden producir molestias como sensación de ardor, dolor, dificultad para tragar o para hablar. El tratamiento se enfoca en aliviar estos síntomas y consiste en eliminar la placa bacteriana y el cálculo dental, mantener una buena higiene oral, evitar factores que puedan causar irritación o traumatismos y utilizar corticosteroides, preferiblemente de manera tópica. Los corticosteroides sistémicos se reservan únicamente para los casos más severos.

Desde el punto de vista histológico, el liquen plano oral (LPO) se caracteriza por una marcada degeneración hidrópica o vacuolar en el citoplasma de las células basales, lo que produce la formación de pequeñas ampollas subepiteliales llamadas “Espacios de Max Joseph”. Además, se observa un infiltrado inflamatorio linfocitario en forma de banda, muy denso, que se encuentra en contacto con la capa basal del epitelio, junto con una pérdida parcial de la membrana basal (positiva a la tinción PAS).

Este infiltrado está compuesto principalmente por linfocitos T (en especial CD4) y macrófagos, aunque la cantidad de linfocitos no se relaciona con el tipo clínico ni con la extensión de las lesiones. También se encuentran células de Langhans, que actúan como presentadoras de antígenos a los linfocitos, promoviendo la destrucción celular. Otro hallazgo característico son los cuerpos de civatte, estructuras hialinas esféricas y PAS positivas, que resultan de la muerte prematura de los queratinocitos basales . En el epitelio también se puede observar hiperqueratosis y acantosis.

Además, existen las llamadas reacciones liquenoides, que se asemejan clínica e histológicamente al liquen plano, pero que tienen una causa identificable. Entre estas causas se incluyen: reacciones a materiales dentales, respuestas autoinmunes tras un trasplante de células hematopoyéticas y efectos secundarios de algunos fármacos , como los antinflamatorios no esteroides( AINEs) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ( IECAS)

La posibilidad de que el liquien plano oral se transforme en una lesión maligna sigue siendo un tema debatido entre los distintos investigadores. Se estima que el riesgo de  varía entre 0,4% y mas del

5 %, según los estudios realizados con seguimientos de entre 6 meses y 20 años, sin depender del tipo clínico ni del tratamiento recibido. Cuando ocurre esta transformación, suele evolucionar hacia un carcinoma oral escamosas ( COCE)

 

Aunque no se han identificado factores de riesgo específicos, Gonzales Moles y sus colaboradores proponen que esta transformación podría estar relacionada con alteraciones en los mecanismos del control del ciclo celular  del epitelio oral afectado por liquen plano. Además, se ha observado que los pacientes con LPO que desarrollan un tumor primario presentan un mayor riesgo (entre 20 % y 35,7 %) de generar múltiples carcinomas , lo que sugiere la participación del fenómeno de cancerización de campo.

Un concepto clave relacionado con este tema es el de apoptosis, palabra que proviene del griego y significa “caída”, como la de las hojas de los árboles. La apoptosis es un proceso de muerte celular programada, en el cual las células reducen su tamaño, se condensan y se fragmentan, liberando cuerpos apoptóticos que son posteriormente fagocitados por otras células. Este mecanismo permite eliminar células dañadas o innecesarias sin afectar a las células vecinas y representa una etapa fundamental en la regulación del ciclo celular

En el estudio realizado por Tabón - Arroyave y colaboradores (2004), se analizaron los cambios estructurales y el papel de la caspasa-3 en la apoptosis en los queratinocitos en pacientes con liquen plano oral (LPO). Los resultados mostraron que los niveles de células apoptóticas eran significativamente mas alto en los pacientes de LPO en comparación con el grupo control.

En las muestras histológicas se observaron cuerpos apoptóticos de forma redondeada y uniforme, con citoplasma eosinofilo y condensación de la envoltura nuclear, principalmente en los estratos basal y espantoso, siendo más notorios en las formas atróficas de la enfermedad. Además, se encontró una mayor expresión de caspasa-3 en las células basales , lo que indica la activación de la cascada de las caspasas y sugiere que esta enzima desarrollada de LPO.